Possiamo identificare alcune classi di pazienti in cui si può anticipare che la correzione del pectus sarà difficile:

  1. Deformità severa
  2. Cassa toracica molto rigida
  3. Protrusione delle arcate costali inferiori
  4. Strutture fragili
  5. Reinterventi dopo tentativi non riusciti

Deformità severa

Una giovane paziente affetta da deformità di grado assai severo ed asimmetria dei due emitoraci per torsione dello sterno sul suo asse longitudinale (fotografie della fila in alto). L’immagine TAC sulla destra mostra come la distanza fra la punta dello sterno e la colonna vertebrale fosse di appena 12 mm.

R.F. 15 yo

Nelle immagini della fila sottostante, il risultato dell'intervento, che ha portato alla correzione completa dell’excavatum e al 90% anche dell’asimmetria.

Cassa toracica rigida

In adulti molto robusti, la forza necessaria per spingere lo sterno in avanti nella sua posizione corretta può arrivare fino a 20 kg.

In questi casi, c’è il rischio di cedimento delle strutture osteo-muscolari di sostegno, di sposizionamento della barra, complicazioni cliniche e mancata correzione dell’excavatum. Questa complicanza va se possibile prevenuta.

In questi pazienti la riparazione con tecnica miniinvasiva è in genere egualmente possibile, con opportuni accorgimenti, ma può essere necessaria la riparazione in due tempi.

Nel caso illustrato di seguito, un paziente di 46 anni con cassa toracica molto robusta è stato corretto in modo quasi completo con tecnica di Nuss.

distal dipping

Tuttavia era residuata una depressione centrale (freccia) per il cedimento delle strutture in quella sede. Successivamente è stata portata a termine la correzione definitiva con tecnica ibrida (immagini sulla destra).

Protrusione delle arcate costali inferiori.

La protrusione delle arcate costali inferiori (detta anche flaring) è una diretta conseguenza dello stesso meccanismo che ha causato il pectus.

In generale, la correzione dell’escavato è sufficiente a risolvere la protrusione portando il piatto sternale allo stesso livello delle arcate, ma in rari pazienti il difetto può restare visibile anche dopo l’intervento di Nuss puro e semplice.

In questa paziente, la correzione dell’escavato con tecnica mini invasiva aveva lasciato le cartilagini costali in discreta evidenza (freccia gialla).

Residual rib flaring 3 imgs Filtered

Questa deformità residua fu eliminata al momento della rimozione delle barre (ultima immagine sulla destra - immagini ritoccate digitalmente per rendere irriconoscibile la paziente).

Strutture fragili

Col passare degli anni, in età adulta si assiste all'irrigidimento ed alla perdita di elasticità delle strutture della cassa toracica, accompagnati da perdita di resistenza meccanica che può portare ad inattesi cedimenti.

In questa paziente di 45 anni, che non ha dato il permesso di publicare le sue immagini, si è verificata una complicazione molto rara (l’unico caso nella mia serie, e raramente riportato da altri), la frattura trasversale dello sterno al momento del sollevamento.

Una volta ottenuta la correzione stabile dell’escavato nella parte inferiore, la correzione completa è stata portata a termine in un secondo tempo.

Transverse fracture of sternum

Nell’immagine, il quadro radiografico dopo il primo e dopo il secondo intervento.

Reinterventi dopo tentativi non riusciti

Nell’ultima categoria, rientrano i pazienti già sottoposti ad intervento chirurgico in cui per un motivo o per l’altro il risultato è stato inferiore alle attese.

Il precedente intervento avrà lasciato di regola cicatrici e aderenze ed un irrigidimento delle strutture, fattori che renderanno più indaginose le manovre del chirurgo che si appresta a correggere il risultato incompleto. Tuttavia, é quasi sempre possibile migliorare il risultato precedente, o rimediare ad un fallimento, con opportuni accorgimenti.

Nell’immagine, una radiografia mostra un tentativo fallito di correzione di pectus escavatum con tecnica di Nuss in un uomo di 32 anni.

Si osserva una rotazione dell’impianto, accompagnata da ricomparsa del difetto e gravi dolori che hanno indotto il paziente a rivolgersi al medico per la ricorrezione, eseguita con successo.

bar rotation

Scelta della tecnica operatoria

Benché possa sembrare facile, la scelta della tecnica operatoria adatta al singolo paziente non è ovvia, e richiede esperienza e confidenza con tutte le tecniche possibili, spesso combinate fra loro.

Alcuni pazienti sono candidabili a tutti i tipi di riparazione, sia tradizionale che mini-invasiva, con risultati che cambiano di poco, a parte le cicatrici. In altri casi però, tentare di impiegare una tecnica mini-invasiva a tutti i costi può portare a risultati deludenti.