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Un posizionamento corretto del paziente sul letto operatorio è di importanza cardinale per agevolare le manovre chirurgiche e minimizzare i tempi ed evitare complicazioni.

In base alla localizzazione della massa tumorale, l’approccio preferibile potrà essere da destra, o da sinistra, mentre laddove la lesione sia sulla linea mediana o paramediana sono possibili entrambi i lati.

Per il paziente con miastenia gravis, con o senza timoma, è necessario eseguire una timectomia massimale= timectomia completa con l’asportazione di tutto il tessuto adiposo del mediastino anteriore.

Per eseguire questo intervento in modo appropriato, è necessario l’accesso bilaterale in quanto in nessun modo è possibile asportare tutto il tessuto adiposo mediastinico dalla parte opposta -  figura) passando da destra da sinistra, nè viceversa.

Sono state descritte numerose variazioni tecniche per raggiungere entrambi i lati del mediastino, quale l’approccio bilaterale uniportale o triportale, sottoxifoideo, o transcervicale con parziale sezione dello sterno: la scelta varia in base alle preferenze del chirurgo.

Le preferenze dell’autore sono di eseguire un iniziale accesso uniportale a destra e liberare il tessuto adiposo dell’angolo cardiofrenico destro (foto). 

Terminata questa fase, l’equipe chirurgica cambia posizione, e si accede all’emitorace di sinistra.

 

In queste immagini dei campioni di timectomia estesa bilaterale. Si vedono chiaramente le dimensioni del timo asportato, ed i suoi rapporti anatomici evidenziati nel disegno a sinistra.

Nella prossimaimmagine, una timectomia completa per timoma in paziente NON miastenico, eseguita solo da sinistra. 

Nella prossima immagine, un campione anatomico di timectomia eseguita col Robot.

 

Meglio la Timectomia trans-sternale o la Timectomia mini-invasiva VATS o robotica?

Nessuno ha mai fatto uno studio per paragonare le due metodiche direttamente, in modo rigoroso, per cui ci si deve basare sull’analisi delle pubblicazioni da parte di centri con esperienza e che diano garanzia di accuratezza e completezza dei dati pubblicati.

Confrontando fra loro queste due metodiche, si osservano significative differenze in favore della timectomia in VATS, rispetto all’approccio tradizionale open su quasi tutti gli indicatori di esito clinico:

minore durata della degenza post operatoria (2-3 giorni)

minori perdite di sangue post-operatorie, e quindi minor rischio di trasfusioni

minore rischio di complicazioni post-operatorie

minor dolore postoperatorio, di solito facilmente controllabile con terapia per bocca

risultati cosmetici molto migliori, senza cicatrici vistose

la durata dell’intervento (tempo in sala operatoria) non è significativamente diversa con le due tecniche.

Gli esiti sono simili anche dal punto di vista oncologico. In particolare sono del tutto simili:

le percentuali di interventi con margini sani a livello microscopico, ossia con pieno risultato oncologico

le percentuali di recidive loco-regionali del timoma a distanza di tempo dall’intervento.

la sopravvivenza libera da malattia fino a 10 anni dall’intervento

la sopravvivenza globale

Per i lettori interessati vedasi:

Yang et al., Thoracoscopic Thymectomy vs. Open Thymectomy for the treatment of thymoma: a meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2016. 42;1720-1728

Friedant et al. Minimally invasive vs. open thymectomy for thymic malignancies: systematic review and meta-analysis, Journal of Thoracic Oncology 2015;11:30-38].