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Trattamento del petto escavato

 

Ad Aprile 2015, la mia esperienza personale ammonta ad oltre 200 casi trattati, per la gran parte oramai con tecnica mini-invasiva di Nuss (vedi grafico a Torta).

statistiche pectus Dr. Infante

Inizialmente la tecnica di Nuss era riservata ai pazienti più giovani, con difetti non troppo pronunciati, ma oramai grazie alla maggiore esperienza acquisita, che permette di correggere difetti anche importanti con opportune strategie, la gran parte dei casi è affrontata con tecnica mini-invasiva indipendentemente dall’età, dalla corporatura e dall’entità del difetto.

L’età media dei pazienti va dai 10 ai 46 anni, con una media di 25 anni. Dei 175 casi finora trattati con tecnica di Nuss, il 27% dei pazienti è di età inferiore ai 18 anni, oltre la metà ha un’età fra i 18 ed i 30 anni, e quasi un quarto ha un’età superiore ai 30 (vedi grafico a Torta).

 Statistiche pectus Dr. Infante

 

La tecnica originale del dottor Nuss, sviluppata all’inizio solo per i pazienti pediatrici prevedeva l’uso di una sola barra posizionata nel punto della massima depressione e  fissata lateralmente con i cosiddetti stabilizzatori.

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Nella radiografia si osserva un impianto posizionato secondo la tecnica originale, con una barra di misura grande, fortemente incurvata sui lati, e con uno stabilizzatore sulla sinistra. Queste sono tuttora le raccomandazioni in molti centri, compreso l’ospedale pediatrico di Norfolk, Virginia (USA) dove esercitava il Dott. Nuss.

 

Con l’esperienza, la tecnica è stata modificata basandomi in parte sugli insegnamenti del Dott. Hans Pilegaard, pioniere della tecnica di Nuss negli adulti.

Nella fotografia, il Prof. Hans Pilegaard con me in sala operatoria in Humanitas per un intervento di Nuss nel Giugno 2007.

 

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Dato che la maggioranza delle pazienti che si rivolgono a me sono maschi adulti con corporatura piuttosto robusta, è diventato abituale utilizzare più di un impianto per correggere meglio il difetto con minor dolore post-operatorio.

 L’uso degli stabilizzatori è cessato dal 2009

 

 

 L’intervento secondo Nuss dura circa un’ ora. I tempi operatori mediani negli anni si sono notevolmente ridotti a dispetto del fatto che si usa più frequentemente un numero più alto di barre, in  conseguenza dell’affinamento della strategia intraoperatoria, ed alla migliore selezione dei casi.

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1 barra:          mediana 69 min

2 barre:          mediana 71 min 

3 barre:          mediana 95 min

 

La degenza post-operatoria mediana è di 4 giorni, e solo il 25% dei pazienti è rimasto in ospedale più a lungo

Le complicazioni più frequenti sono la polmonite, lo pneumotorace residuo (che non sempre richiede trattamento) ed il versamento pleurico.

Rare complicazioni includono pericardite e frattura trasversale dello sterno. Non si sono mai sviluppate complicazioni (descritte in letteratura) quali lacerazioni cardiache o emorragia intraoperatoria grave.

In 7 pazienti (4%) è stato necessario re-intervenire chirurgicamente per riposizionare un impianto, per infezione di ferita o per fratture sterno-costali. L’ultimo caso si è verificato nel 2012.

Una complicazione infrequente ma che può compromettere in parte il risultato dell’intervento è la lacerazione dei muscoli intercostali (stripping) dovuta allo sforzo esercitato sui punti d’appoggio della barra. Può avvenire in pazienti maschi, adulti e con cassa toracica robusta e rigida (foto).

 

Il Dolore postoperatorio dopo intervento di Nuss

Il dolore può essere severo nelle prime 24 ore e deve essere prevenuto con adeguate misure.

La contromisura standard nel mio reparto è l’analgesia peridurale per 24-36 ore dopo l’intervento, associata se necessario ad analgesici oppioidi (morfina) per via endovenosa e di antiinfiammatori per via orale: con queste misure, il dolore è ridotto significativamente ed Il paziente è in grado di alzarsi dal letto il giorno successivo all’intervento ed iniziare gli esercizi respiratori.

Esistono comunque altre forme efficaci di trattamento del dolore.

Normalmente oltre il 90% dei pazienti smette di aver bisogno di antidolorifici su base quotidiana entro un mese.

Nella nostra casistica la persistenza di dolore postoperatorio oltre le 4 settimane è una complicazione rara (<1%).

 

 

Risultati della correzione

Nella mia esperienza con la tecnica di Nuss, si sono avuti risultati completamente soddisfacenti in oltre il 90% dei pazienti ed un miglioramento spiccato con qualche difetto residuo in un altro 8% dei casi.

 

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Correzione del petto escavato nei casi difficili.

I casi che meglio si prestano alla correzione con tecnica di Nuss sono quelli con un difetto simmetrico, non troppo profondo, con una cassa toracica malleabile, e senza un’eccessiva protrusione delle arcate costali.

Pazienti adulti con casa toracica rigida, o con difetti molto pronunciati, deformazione deformazione spiccata o torsione dello sterno, sporgenza importante della categoria statale rappresentano una sfida tecnica per il chirurgo. La correzione di questi casi difficili è stata l’argomento di una mia conferenza recentemente tenuta su questo argomento a Genova.

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In alcuni casi è necessario accontentarsi inizialmente di un risultato parziale e poi correggere definitivamente il difetto in un secondo tempo, al momento della rimozione delle barre. Questo è possibile grazie all’impiego di tecniche ibride che combinano alcuni elementi dell’intervento tradizionale con quello mininvasivo.

 

Nel caso illustrato qui sotto, ad esempio, un paziente adulto di anni 46 con una cassa toracica estremamente robusta è stato corretto in modo quasi completo durante il primo intervento con tecnica di Nuss.

Tuttavia a causa della lacerazione dei muscoli intercostali in corrispondenza della punta dello sterno, era residuata una depressione in corrispondenza della punta dello sterno.

 

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Dopo 2 anni il paziente è stato sottoposto alla correzione definitiva con tecnica ibrida.

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 Nella stessa maniera è stata corretta la deformità residua dopo intervento di Nuss in una paziente di 45 anni, in cui si è verificata una rara complicazione, la frattura trasversale dello sterno.

 

Dopo circa tre anni, una volta ottenuta la correzione stabile dell’escavato nella parte inferiore, è stato possibile correggere definitivamente il difetto della parte superiore con tecnica ibrida.

Nell’immagine, il quadro radiografico dopo il primo e dopo il secondo intervento

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