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Behandlung des Pectus excavatum

 

Bis zum April 2015 überschreitet meine Erfahrung mehr als 200 Patienten, wobei vor allem die mini – invasive Technik nach Nuss angewendet wird (siehe Grafik).

statistiche pectus Dr. Infante

Anfänglich war die Nuss – Technik jüngeren Patienten vorbehalten, mit wenig ausgeprägtem Pectus. Zum heutigen Zeitpunkt wird diese mini – invasive Technik aber aufgrund der erworbenen Erfahrung routinemässig auch bei starken Deformationen in Patienten jeden Alters und Körperbaus durchgeführt.
Es werden Patienten zwischen 10 und 46 Jahre operiert, mit einem durchschnittlichen Alter von 25 Jahren. Von den 175 Fällen, die mit der Nuss Technik operiert wurden, waren 27% der Patienten jünger als 18 Jahre, mehr als die Hälfte hatte ein Alter zwischen 18 und 30 Jahren und ungefähr ein Viertel war älter als 30 (Siehe Grafik).

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Die ursprüngliche von Dr. Donald Nuss entwickelte Technik sah bei pädiatrischen Patienten die Verwendung von einem einzigen Metallbügel vor, der am Punkt der stärksten Deformaton angesetzt und lateral mit Hilfe von sogenannten Stabilisatoren befestigt wurde.i.

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Im Thorax – Röntgenbild wird die Positionierung des Metallbügels nach der ursprünglichen Technik dargestellt ; dabei wird ein relativ grosser Bügel eingeführt, der an den Seiten stark gebogen wird und mit Hilfe eines Stabilisators an der linken Seite befestigt wird. Dies ist die Technik die in vielen Zentren noch immer angewandt wird, einschliesslich dem Kinderkrankenhaus von Norfolk, Virginia (USA), wo Dr. Nuss arbeitete.


Aufgrund jahrelanger Erfahrung und anhand der Lehre von Dr. Hans Pilegaard, dem Pionier der Nuss Technik bei Erwachsenen, hat sich die Technik weiterentwickelt.


Im untenstehenden Foto Dr. Hans Pilegaard mit mir im Operationsaal im Istituto Clinico Humanitas Mailand bei einem Eingriff nach Nuss im Juni 2007.

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Dadurch, dass der Grossteil der Patienten männlichen Geschlechts mit einem robusten Körperbau ist, wurde es zur Gewohnheit mehr als einen Metallbügel zur Korrigierung der Deformation zu verwenden. Dadurch reduziert sich der postoperative Schmerz deutlich.

Die Stabilisatoren werden seit dem Jahr 2009 nicht mehr angewandt.

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Operationsdauer nach Anzahl der Metallbügel :
1 Metallbügel : im Durchschnitt 69 Minuten
2 Metallbügel : im Durchschnitt 71 Minuten
3 Metallbügel : im Durchschnitt 95 Minuten

Der stationäre Aufenthalt beträgt normalerweise 4 Tage und nur 25% der Patienten mussten länger im Krankenhaus verweilen.
Die häufigsten Komplikationen sind eine Lungenentzündung, ein Pneumothorax (der nicht immer behandelt werden muss) und ein Pleuraerguss.
Seltene Nebewirkungen beinhalten Perikarditis und eine transversale Fraktur des Sternums. Es traten nie Verletzungen des Herzens oder schwerwiegende intraoperative Blutungen auf (in der Literatur werden vereinzelte Fälle beschrieben).
Bei 7 Patienten (4%) war ein zweiter chirurgischer Eingriff notwendig, da ein Metallbügel repositioniert werden musste, es zu einer Infektion der Operationsnarbe kam oder aufgrund einer Fraktur des Sternums oder der Rippen. Das letzte Mal war ein zweiter chirurgischer Eingriff im Jahr 2012 notwendig.
Eine untypische Komplikation, die aber das Resultat beeinträchtigt, ist die Verletzung der interkostalen Muskulatur, die durch das Ansetzen der Metallbügel bedingt wird. Dies kann bei männlichen, erwachsenen Patienten mit einem robusten starren Brustkorb auftreten (siehe Foto).

Postoperativer Schmerz nach einem Eingriff nach Nuss
Der postoperative Schmerz kann in den ersten 24 Stunden sehr ausgeprägt sein und muss vorgebeut werden.
Die Standardprozedur in meiner Abteilung ist die epidurale postoprative Verabreichung der Schmerztherapie für 24 – 36 Stunden, begleitet von einer Schmerztherapie bei Bedarf, sowohl intravenös als auch oral: dadruch wird der Schmerz deutlich reduziert und der Patient kann am Tag nach der Operation aufstehen und mit der Atemgymnastik beginnen.
Es gibt natürlich auch noch andere effiziente Formen der Schmerztherapie.
Bei 90% der Patienten ist eine tägliche Schmerztherapie nach 1 Monat nicht mehr notwendig.
In unserer Kasistik ist der Schmerz länger als 1 Monat eine selten Komplikanz (< 1%).

Resultat der Korrektur
In meiner Erfahrung werden mit dem Operationsverfahren nach Nuss in 90% der Fälle sehr gute Ergebnisse ereicht ; in ca 8% ist das Ergebnis zufriedenstellend mit kleineren Defekten.

 

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Korrektur des Pectum excavatum in schwierigen Fällen


Am einfachsten können Patienten mit einer symmetrischer, nicht allzu tiefen Deformation, einem dehnbaren Thorax und nicht allzu vorspringenden Rippenbögen mit der Nuss – Technik operiert werden.
Erwachsene Patienten mit einer starren Brustwand, einer tiefen oder starken Deformation, oder einer Torsion des Sternums stellen grosse technische Herausforderungen an den Chirurgen. Die Korrektur dieser schwierigen Fälle, war das Thema einer kürzlich abgehaltenen Presentation in Genua.

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Manchmal ist es notwengig ein estethisch nicht einwandfreies Resultat zu akzeptieren und erst dann zu korrigieren, wenn die Metallbögen entfernt werden. Dies ist durch die Hybridtechnik möglich, die einige Elemente des traditionalen Eingriffes mit der mini – invasiven Technik kombiniert.

Im unten angeführten Fall, wurde ein 46 jähriger Mann mit einer sehr starren Brustwand mit der mini – invasiven Methode nach Nuss behandelt mit einer fast kompletten Korrektur der Deformation.

Aufgrund der Verletzungen der Interkostalmuskulatur am Ansatz des Sternums blieb eine leichte Einkerbung bestehen.

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Nach 2 Jahren wurde die Deformation mittels Hybridtechnik vollständig behoben.

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Auf die gleiche Art und Weise wurde die verbliebene Deformation in einem 45 jährigen Patienten mit einer sehr seltenen Nebenwirkung, der transversalen Fraktur des Sternum, korrigiert.

Nach ca 3 Jahren, nachdem sich der untere Anteil der Korrektur stabilisert hatte, war es mittels Hybridtechnik möglich den oberen Teil zu korrigieren.

Im unten abgebildeten Bild, ein Röntgenbild nach dem ersten und zweiten chirurgischen Eingriff.

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