Miastenia gravis
La miastenia gravis è una malattia causata dalla produzione di auto-anticorpi che attaccano le “placche neuromuscolari”, i microscopici punti di congiunzione fra i nervi ed i muscoli volontari.
La sede principale di produzione di questi autoanticorpi risiede nel timo.
Gli auto-anticorpi inibiscono la trasmissione nervosa dell’impulso motorio causando debolezza della contrazione muscolare.
Tutti i sintomi della miastenia gravis sono riconducibili a questo meccanismo.
I sintomi variano a seconda dei gruppi muscolari maggiormente coinvolti:
Stanchezza e debolezza progressiva, visione doppia (diplopia, da miastenia oculare), incapacità di deglutire, voce nasale (disfagia e rinolalia, da miastenia della muscolatura facciale e faringea).
Nei casi iniziali, i sintomi sono sfumati e limitati a lieve debolezza o facile affaticabilità, che possono essere facilmente confuse con mille altre cause. Nei casi più gravi si può arrivare ad insufficienza respiratoria per coinvolgimento dei muscoli respiratori (crisi miastenica) con necessità di terapia intensiva.
La terapia farmacologica della MG si basa sulla somministrazione di farmaci per migliorare la trasmissione nervosa al muscolo, sul cortisone e farmaci immunosoppressori per ridurre la risposta immunitaria “sbagliata” e diminuire la produzione di auto-anticorpi.
In casi severi si ricorre alla plasmaferesi (ricambio del plasma per rimuovere gli auto-anticorpi) e immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa.
Alcuni pazienti vanno incontro a una remissione completa della patologia con adeguato trattamento, ma in generale i pazienti devono proseguire una terapia medica per tenere la miastenia costantemente sotto controllo.
La timectomia per la Miastenia gravis
L’evidenza clinica suggeriva da tempo che l’asportazione totale del timo potesse essere di aiuto per i pazienti affetti da miastenia gravis, ma nel 2016 si sono avute le conferme necessarie con la conclusione di uno studio rigoroso che ha confrontato l’andamento della miastenia gravis nei pazienti operati di timectomia massimale per via trans-sternale + terapia con cortisone, contro la sola terapia con cortisone [Wolfe et al., Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis, New England Journal of Medicine, 2016].
I pazienti ai quali era stato asportato il timo avevano avuto minori ricadute, migliori punteggi di gravità della malattia, minor ricorso a terapia immunosoppressiva, e una minor incidenza di crisi respiratorie rispetto a quelli che erano trattati con solo cortisone.
Nei casi idonei la chirurgia dà quindi migliori risultati e in una percentuale di casi significativa (circa 40-80%) permette di ridurre o eliminare il trattamento farmacologico e soprattutto eliminare il cortisone ed i farmaci immunosoppressori, che a lungo andare sono associati ad effetti collaterali anche importanti, e che in questi pazienti devono essere presi anche per tutta la vita.
Il trattamento chirurgico mira dunque a rimuovere la fonte dell’abnorme risposta immunitaria mediante la TIMECTOMIA MASSIMALE = timectomia completa con l’asportazione di tutto il tessuto adiposo del mediastino anteriore dove si annidano microscopiche isole di timo (figure).
In passato questa procedura era estremamente invasiva (era necessaria la sternotomia).
Se correttamente eseguita, la terapia chirurgica della Miastenia gravis con tecnica mini-invasiva (Timectomia in VATS) è altrettanto efficace che con la tecnica tradizionale trans-sternale e permette oggi una notevole riduzione del tempo di degenza, dei fastidi e delle possibili complicanze postoperatorie.
Preparazione per l’intervento di timectomia
E’ importante che il paziente affetto da Miastenia Gravis sia seguito in centri con specifica esperienza e l’indicazione all’intervento sia condivisa insieme allo specialista Neurologo.
Il paziente deve essere preparato all’intervento con opportuna terapia farmacologica per minimizzare il rischio di un’esacerbazione dei sintomi nel post-operatorio (crisi miastenica), evenienza che si manifesta nel 5-8% dei casi. Il momento migliore per intervenire è quello in cui I sintomi sono stati riportati sotto controllo con la terapia medica da almeno 2 settimane.
Nel reparto di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Borgo Trento a Verona,
Il paziente candidato a timectomia viene di norma ricoverato il giorno dell’intervento, o il giorno prima.
Gli esami richiesti prima dell’intervento sono:
- valutazione neurologica
- valutazione funzionale cardiorespiratoria
- TAC con mezzo di contrasto PET con FDG.
Sulla scorta di tali esami il chirurgo può prevedere con una certa sicurezza di riuscire ad eseguire la resezione in VATS o col robot senza particolari difficoltà, o di aver bisogno di ricorrere a tecniche particolari durante l’intervento.
In questo esempio, derivato dall’esperienza dell’autore, la massa tumorale appare separabile dalle strutture vicine nonostante le dimensioni, ed è stato infatti possibile eseguire l’asportazione per via mini-invasiva senza particolari problemi.
Nel timoma avanzato si può far ricorso ad esami più sofisticati come la risonanza magnetica cardiaca per valutare l’operabilità prima dell’esplorazione chirurgica.
Nel reparto di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Borgo Trento a Verona la tecnica di scelta è la timectomia in VATS:
timectomia completa per il paziente con timoma senza Miastenia, e la timectomia massimale (completa con l’asportazione di tutto il tessuto adiposo del mediastino anteriore) per i pazienti affetta da Miastenia Gravis con o senza timoma (figure).
Nota: nel 5-15% dei pazienti con Miastenia Gravis le indagini rivelano un timoma.
Decorso postoperatorio
Dopo l’intervento è prevista l’osservazione in terapia intensiva (per una notte), poi il paziente torna in reparto e se tutto va come previsto, il paziente è dimesso 2 giorni dopo l’intervento.
Tecnica della timectomia mini-invasiva in VATS
La timectomia mini-invasiva in VATS è una potenziale alternativa alla timectomia tradizionale per via trans-sternale nei casi localmente non molto avanzati.
Dal punto di vista tecnico, l’intervento di timectomia in VATS è più complesso e richiede un training specifico del chirurgo, ma una volta appresa la tecnica, essa permette di eseguire lo stesso intervento che si farebbe con la via trans-sternale.
Benché la chirurgia videotoracoscopica del timo sia una procedura sicura in mani esperte, il chirurgo deve saper eseguire manovre di recupero ed emostasi in urgenza, ed essere preparato a convertire in una procedura open laddove necessario.
Sono descritte numerose variazioni tecniche adottate per la timectomia in VATS dai chirurghi esperti.
Per il Paziente non miastenico è sufficiente un approccio monolaterale.
Un tipo di posizionamento agevole ed efficace è simile a quello impiegato per la chirurgia mini-invasiva cardiaca, con paziente sul bordo del letto verso l’operatore e braccio lievemente flesso dorsalmente (figura).
In base alla localizzazione della massa tumorale, l’approccio preferibile potrà essere da destra, o da sinistra, mentre laddove la lesione sia sulla linea mediana o paramediana sono possibili entrambi i lati.
Per il paziente con miastenia gravis, con o senza timoma, è necessario eseguire una timectomia massimale= timectomia completa con l’asportazione di tutto il tessuto adiposo del mediastino anteriore.
Per eseguire questo intervento in modo appropriato, è necessario l’accesso bilaterale in quanto in nessun modo è possibile asportare tutto il tessuto adiposo mediastinico dalla parte opposta – figura) passando da destra da sinistra, nè viceversa.
Sono state descritte numerose variazioni tecniche per raggiungere entrambi i lati del mediastino, quale l’approccio bilaterale uniportale o triportale, sottoxifoideo, o transcervicale con parziale sezione dello sterno: la scelta varia in base alle preferenze del chirurgo.
Le preferenze dell’autore sono di eseguire un iniziale accesso uniportale a destra e liberare il tessuto adiposo dell’angolo cardiofrenico destro (che non può in nessun modo essere raggiunto da sinistra).
Terminata questa fase, l’equipe chirurgica cambia posizione, e si accede all’emitorace di sinistra.
In questa immagine dei campioni di timectomia estesa bilaterale, In cui si vedono chiaramente le dimensioni del timo asportato, ed i suoi rapporti anatomici nel disegno.
Nella seconda immagine, una timectomia completa per timoma in paziente NON miastenico, eseguita solo da sinistra. Si vede chiaramente dal confronto dei campioni che solo un approccio bilaterale permette una completa asportazione del timo e di tutto il tessuto adiposo mediastinico sia a destra che sinistra (foto).
Nella terza immagine, un campione anatomico di timectomia eseguita col Robot.
Meglio la Timectomia trans-sternale o la Timectomia mini-invasiva?
Nessuno ha mai fatto uno studio per paragonare le due metodiche direttamente, in modo rigoroso, per cui ci si deve basare sull’analisi delle pubblicazioni da parte di centri con esperienza e che diano garanzia di accuratezza e completezza dei dati pubblicati.
Confrontando fra loro queste due metodiche, si osservano significative differenze in favore della timectomia in VATS, rispetto all’approccio tradizionale open su quasi tutti gli indicatori di esito clinico:
minore durata della degenza post-operatoria (2-3 giorni)
minori perdite di sangue post-operatorie, e quindi minor rischio di trasfusioni
minore rischio di complicazioni post-operatorie
minor dolore postoperatorio, di solito facilmente controllabile con terapia per bocca
risultati cosmetici molto migliori, senza cicatrici vistose
la durata dell’intervento (tempo in sala operatoria) non è significativamente diversa con le due tecniche.
Gli esiti sono simili anche dal punto di vista oncologico. In particolare, sono del tutto simili:
le percentuali di interventi con margini sani a livello microscopico, ossia con pieno risultato oncologico
le percentuali di recidive loco-regionali del timoma a distanza di tempo dall’intervento.
la sopravvivenza libera da malattia fino a 10 anni dall’intervento
la sopravvivenza globale
Per i lettori interessati vedasi:
Yang et al., Thoracoscopic Thymectomy vs. Open Thymectomy for the treatment of thymoma: a meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology 2016. 42;1720-1728
Friedant et al. Minimally invasive vs. open thymectomy for thymic malignancies: systematic review and meta-analysis, Journal of Thoracic Oncology 2015;11:30-38].
Gu Z. et al. Minimally invasive thymectomy could be attempted for locally advanced thymic malignancies: a real-world study with propensity-score matched analysis. J Thorac Oncol. 2023; 18: 640-649
